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2021年11月22日，合肥市醫(yī)保局分管負責人顧炳志就《合肥市基本醫(yī)療保險辦法》進行解讀，并接受媒體專訪，回答記者問題。到底基本醫(yī)保報銷范圍是什么？來看看具體解讀。
一、請您介紹一下《合肥市基本醫(yī)療保險辦法》的出臺背景？
市醫(yī)保局分管負責人顧炳志解讀：《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（市政府令第157號）于2011年7月1日實施以來，在規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關系，保障職工基本醫(yī)療需求，提高職工健康水平方面發(fā)揮了重要的作用。該辦法曾于2015年進行了修訂（市政府令第178號）。隨著機構改革職能調整和經濟社會發(fā)展，辦法中的醫(yī)療保障待遇、定點醫(yī)藥機構服務管理、基金的監(jiān)督管理等相關條款已經不能適應形勢發(fā)展要求，需要修訂完善?！逗戏适新毠どｋU辦法》（市政府令第133號）自2008年3月1日實施以來，對保障女職工生育期間基本生活和醫(yī)療需要，維護婦女權益，起到積極作用。隨著生育政策的調整，辦法中的生育基金征繳、生育保險待遇、生育保險就醫(yī)和待遇申領、協議醫(yī)療機構管理和監(jiān)督檢查等已不適應現實要求。根據國家要求，我市于2017年開展生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施試點，生育與職工基本醫(yī)療保險在參保登記、基金征繳管理、醫(yī)療服務管理、經辦和信息服務等方面實施統一管理。根據《中華人民共和國社會保險法》、國務院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關規(guī)定，結合本市實際，有必要制定《合肥市基本醫(yī)療保險辦法》。
二、請問《合肥市基本醫(yī)療保險辦法》的工作目標是什么？
市醫(yī)保局分管負責人顧炳志解讀：規(guī)范基本醫(yī)療保險關系，保障參保人員基本醫(yī)療保險合法權益，建立健全以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為補充，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。
三、請介紹一下《合肥市基本醫(yī)療保險辦法》的重點內容是什么？
市醫(yī)保局分管負責人顧炳志解讀：《辦法》共10章61條。
第一章【總則】明確了辦法擬制的法律依據，包含的險種范圍，基本醫(yī)療保險的原則和目標，全市實行統一政策，醫(yī)療保障、人社、稅務、財政、教育及其他相關部門和醫(yī)保經辦機構職責。
第二章【職工醫(yī)?！恳?guī)定了職工基本醫(yī)療保險的參保對象范圍，職工醫(yī)保繳費標準，費率調整權限，退休醫(yī)保年限，享受待遇時間，醫(yī)保關系轉移、中斷，個人賬戶收入來源，停止劃入個人賬戶情形，個人賬戶支出范圍，統籌基金支付門診及住院醫(yī)療費用的標準及限額。
第三章【職工生育保險】明確了職工生育保險和職工醫(yī)保合并實施，生育保險待遇范圍，生育津貼享受范圍，生育津貼計發(fā)標準，生育的醫(yī)療費用范圍及統籌基金支付限額范圍。
第四章【居民醫(yī)?！恳?guī)定了居民醫(yī)保參保對象，籌資辦法，參保形式，補辦參保繳費的流程及待遇，基本醫(yī)療保險門診待遇、住院待遇及其他保障待遇，居民醫(yī)保基金年度支付封頂線。
第五章【大病保險】明確了大病保險保障范圍，保障人醫(yī)療費用范圍，起付線的確定原則、支付比例及年度支付限額。
第六章【就醫(yī)結算管理】規(guī)定了參保人員醫(yī)療費用報銷范圍執(zhí)行標準和支付比例，對參保人員就醫(yī)購藥、協議醫(yī)藥機構提供醫(yī)療保險服務提出明確要求，參保人員醫(yī)療費用的結算規(guī)定，異地就醫(yī)的基本規(guī)定和醫(yī)保待遇標準及不納入醫(yī)療保險基金支付范圍的特殊情況。
第七章【醫(yī)藥服務】明確了協議醫(yī)藥機構提出申請，經辦機構與醫(yī)藥機構簽訂協議，服務協議內容，支持家庭醫(yī)生簽約服務，要引導實現基層首診、分級診療、雙向轉診。
第八章【公共管理服務】規(guī)定了禁止重復參保，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保接續(xù)期，要求經辦機構建立醫(yī)療保險電子檔案，加強定點醫(yī)藥機構協議管理，完善商業(yè)保險機構經辦醫(yī)療保險制度，對醫(yī)保信息系統建設提出要求。
第九章【基金管理】明確了醫(yī)?；鸬慕y籌模式，對職工醫(yī)保統籌基金、個人賬戶的收入來源和居民醫(yī)保基金收入來源做出規(guī)定，職工、居民大病保險基金收入來源。規(guī)定醫(yī)?；饘嵭袑艄芾?、?？顚Ｓ茫O(jiān)管部門職責及機制，違法行為按規(guī)處理。
第十章【附則】授權了市醫(yī)療保障局制定相關實施細則，規(guī)定了港澳臺人士和外國人參保，明確了具體應用問題由市醫(yī)療保障局負責解釋，施行時間及法律廢止。
四、請介紹一下《合肥市基本醫(yī)療保險辦法》的對象范圍是什么？
市醫(yī)保局分管負責人顧炳志解讀：本辦法適用于本市行政區(qū)域內職工基本醫(yī)療保險、職工生育保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險的費用征繳、待遇享受，以及就醫(yī)結算、醫(yī)藥服務、公共管理服務和基金管理等活動。
五、請介紹一下《合肥市基本醫(yī)療保險辦法》的創(chuàng)新舉措？
市醫(yī)保局分管負責人顧炳志解讀：
（一）職工醫(yī)保
1.調整機關、事業(yè)單位繳費比例。2019年，合肥市政府將全市機關、事業(yè)單位及其他用人單位的繳費比例分別由7.4%、8%調整為6.4%。明年起，用人單位以本單位全部參保職工繳費基數之和作為單位繳費基數，國家機關、事業(yè)單位按照6.2%的比例、其他用人單位按照6.4%的比例繳納。
2.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保不受戶籍限制。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員和其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工醫(yī)保。以省平均工資的60%作為繳費基數，按照6%的比例繳納；但不建立個人賬戶。原先連續(xù)中斷繳費超過6個月的在補齊中斷繳費后的次月即可享受職工醫(yī)保待遇，現在變更為連續(xù)中斷繳費超過3個月，在連續(xù)繳費3個月后的次月享受職工醫(yī)保待遇。
3.職工生育保險和職工醫(yī)保合并。職工醫(yī)保參保人員同步納入職工生育保險保障范圍。參加職工醫(yī)保的用人單位職工享受職工生育保險待遇，包括生育津貼，生育的醫(yī)療費用，計劃生育的醫(yī)療費用，國家和省、市規(guī)定的其他項目費用。以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，享受生育的醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用待遇。
4.統籌基金年度支付限額提高。原職工醫(yī)療救助政策按照每人15元/月的標準，由用人單位按月繳納，退休人員由單位一次性交納20年職工醫(yī)療救助?！掇k法》中不再設置職工醫(yī)療救助，同時上調職工基本醫(yī)療保險的年度支付限額至30萬元，職工醫(yī)療救助將納入職工醫(yī)保，不再單獨征收職工醫(yī)療救助保險費。
5.職工普通門診由統籌基金支付。調整統籌基金劃入個人賬戶資金，減少個人賬戶資金沉淀；開辟職工普通門診醫(yī)療費用報銷渠道，設置起付標準、支付比例和年度支付限額，一個年度計算一次起付標準，起付標準以上、年度支付限額以下的醫(yī)療費用由統籌基金按照不低于50%的比例支付，逐步將在符合條件的定點零售藥店發(fā)生的外配處方購藥費用納入普通門診待遇保障范圍。
6.繳費年限不足可一次性補繳。參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費年限男滿二十五年、女滿二十年，且實際繳費年限滿十五年的（含在部隊參加醫(yī)療保險的實際繳費年限），不再繳納職工醫(yī)保費，按照規(guī)定享受醫(yī)保待遇；未達到上述繳費年限的，以辦理補繳時上年度省平均工資為基數，按照百分之六比例一次性補繳至規(guī)定年限，補繳的職工醫(yī)保費全部納入統籌基金。其中，因用人單位原因造成繳費年限不足的，由用人單位負責補齊；非用人單位原因造成的，由個人負責補齊。
（二）居民醫(yī)保
補辦參保人員享受待遇時間調整。特殊人員自參保繳費次日起享受待遇，包括經衛(wèi)生健康部門認定的嚴重精神障礙者，當年退役士兵、刑滿釋放人員，停止繳納職工醫(yī)保費三個月內的，動態(tài)新增的特困人員、低保對象等。連續(xù)兩年以上未在集中參保期參加基本醫(yī)療保險的其他人員，在補辦參保繳費手續(xù)三個月后享受居民醫(yī)保待遇。
（三）大病保險
職工醫(yī)保、居民醫(yī)保人員同步納入大病保險。享受大病保險待遇起止時間與其職工醫(yī)保、居民醫(yī)保待遇起止時間一致。對在本市連續(xù)參保不滿3年的非本市戶籍參加居民醫(yī)保人員（不含在校大學生），設置30萬元的年度支付限額；其他參保人員不設置年度支付限額。
（四）異地就醫(yī)
參保職工異地治療未備案的給予報銷。參保職工在市域外醫(yī)療機構治療，未辦理備案手續(xù)的，由現行的“不予報銷”調整為“適當提高醫(yī)療保險基金起付標準、降低醫(yī)療保險基金支付比例”。已辦理備案手續(xù)的實行聯網直接結算；無法聯網直接結算的，應當在規(guī)定時間內到參保地醫(yī)療保障經辦機構辦理結算報銷手續(xù)。
六、請問下一步工作考慮是什么？
市醫(yī)保局分管負責人顧炳志解讀：
（一）全面宣傳。圍繞我市基本醫(yī)療保險政策的重大變化進行重點介紹，就群眾最關心的醫(yī)保待遇、醫(yī)療救助、異地就醫(yī)、門特疾病等民生熱點問題進行詳細解讀，認真做好醫(yī)保政策落地多形式宣傳工作，讓群眾深刻領會醫(yī)保政策調整的實質，消除部分群眾對個人賬戶資金減少的誤解，傾力實現平穩(wěn)過渡。
（二）制定細則辦法。按照《辦法》要求，市醫(yī)保局正在著手制定基本醫(yī)療保險辦法實施細則，具體落實《辦法》中各項惠民政策。同時，圍繞《辦法》和細則，修訂完善門診慢特病管理、異地就醫(yī)管理和有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略等配套辦法和方案，進一步完善政策體系。按照國家關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度的意見精神，進一步完善我市醫(yī)療救助制度，夯實基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度，著力提高綜合保障能力。
（三）精細培訓。為更好的了解政策服務群眾，組織縣（市）區(qū)醫(yī)保局及經辦中心工作人員進行醫(yī)保業(yè)務培訓，對新政策進行解讀。一要統一思想，提高認識，深刻領會醫(yī)療保障工作的重要性；二要做好宣傳，切實發(fā)揮起政策講解員的作用，深入群眾開展政策宣傳；三是強化落實，切實把政策學明白，學透徹，規(guī)范經辦業(yè)務流程，確保醫(yī)保新政策順利開展。
（四）升級系統。隨著新的基本醫(yī)療保險實施辦法在我市落地，為滿足新時代醫(yī)療保障政策的改革發(fā)展需要，支撐醫(yī)療保障的現代化治理需求，要統一規(guī)劃、統籌實施，全面開展醫(yī)療保障信息化建設。由于起付標準和報銷比例的變化，為提高“一站式”服務水平，方便群眾就醫(yī)直接結算，要著力建成更高水平的新系統，提高經辦服務能力。
以上就是合肥市醫(yī)保局分管負責人解讀的《合肥市基本醫(yī)療保險辦法》啦。
